ХБО В ПРОФИЛАКТИКАТА, ЛЕЧЕНИЕТО И РЕХАБИЛИТАЦИЯТА НА COVID-19
Пандемията COVID-19 продължава да атакува хората от целия свят. Към момента поддържащото симптоматично лечение е основното за пациенти с COVID-19. Всички методи за терапия с атмосферен кислород, дишане на кислород с назален катетър или маска, неинвазивна и инвазивна механична вентилация са включени в официалната препоръка на СЗО и медиците от Китай за лечение на COVID-19. Има публикации за успешно прилагане на хипербарна оксигенация (ХБО) за лечение на пациенти с този вид коронавирус SARS-CoV-2. Сегашната пандемия може да се сравни с пандемията от „испански грип” 1918-1920 г., когато смъртността се е дължала предимно на белодробна инфекция, дихателна недостатъчност и съпътстващата я хипоксемия.
От този период в САЩ се започва прилагане на хипербарната оксигенация. През 1918 г. почти умиращ пациент е спасен с едночасова терапия със сгъстен въздух при 1.68 абсолютни атмосфери. След комбинация от допълнителни хипербарни лечебни сеанса през следващите 3 дни състоянието му е подобрено значително. Способността на хипербарния кислород да прониква във възпалените белодробни тъкани позволява до кръвта да достигне адекватно количество кислород, като същевременно се ограничава възпалителния процес и има общо противовъзпалително действие.
ЕФЕКТИ НА ХБО
Терапевтичните механизми на действие на ХБО се основават на повишаването на парциалното налягане на вдишвания O2. Високото парциално налягане на O2 и предизвиканата хипероксия в тъканите увеличава производството на реактивни кислородни (ROS), реактивни азотни видове (RNS) и липидни окислителни продукти с молекули действащи като медиатори за имуномодулиращите ефекти на терапията. Клиничната ефективност на ХБО е свързана със синтез на растежни фактори и насърчава заздравяването и облекчаването на пораженията след исхемичните и възпалителни увреждания.
Хипербарният кислород въздейства неблагоприятно върху вируса и му пречи да нанесе големи щети на организма като:
- Блокира размножаването на вируса чрез увеличено производство на азотен монооксид (NO) в тъканите;
- Променя белтъчната структура на шипа (spike – S) на вируса;
- Променя рецептора за шипа върху кръвоносните съдове на човека (ангиотензин 2 конвертиращия ензим, АСЕ-2)
Следователно от една страна ХБО уврежда и модифицира вируса, а от друга затваря клетъчните врати, през които вирусът навлиза. ХБО увеличава NO, който променя липидната структура на вируса и модифицира вирусната РНК. Това блокира репликацията на вируса и не му позволява да се свързва с ACE-2 рецептора. В структурата на коронавируса има региони, богати на цистеин включително в протеина от шипа и в мембраната на вируса. Цистеинът е аминокиселина, която в активно състояние е от съществено значение за синтеза на мембраните. Оксигенацията на тези цистеинови участъци спира способността на вируса за растеж. ХБО спомага за тяхно окисляване.
Лечебните ефекти на ХБО са значителни поради факта, че производството на NO в кръвта се увеличава, докато достигне и надвиши нормалните нива, поради което обикновено се дава възможност на тялото да се бори успешно с вируса. След хипербарното лечение NO остава в постоянна циркулация и адекватна концентрация, като се предотвратява репликацията на вируса, тъй като хипербарният кислород индуцира – в ДНК на човешките клетки – активирането на гена на азотния оксид синтетазата (NOS). Така активиран този ген след това поддържа редовен синтез на NO. Ползата от хипербарната терапия е по-голяма при пациенти с предшестващи състояния, които намаляват синтеза на NO, и които са силно свързани с увеличаването на смъртността при COVID-19: сърдечносъдови заболявания (ангина, аритмия, предишен инфаркт на миокарда, инсулт, хипертония), метаболитни (диабет, хиперхолестеролемия) и респираторни нарушения (интерстициална пневмония, нарушена белодробна функция).
ПРЕПОРЪКИ ЗА ЛЕЧЕНИЕ С ХБО НА ПАЦИЕНТИ С COVID-19
Стандартната кислородна терапия цели повишаване на налягането на кислорода в алвеолите (да се увеличи фракционната концентрация на кислорода при вдишване) чрез използването на назална канюла, вентилационна маска, неинвазивна и инвазивна механична вентилация и ендотрахеална интубация. Тъй като пневмонитът и хипоксемията напредват, чрез стандартната терапия кислородът не може да проникне през дифузионните бариери в белите дробове, тъй като дифузията му е ограничена от наличното възпаление. В допълнение, подаването на нормобарен кислород не може да лекува адекватно натрупания кислороден дълг и интензивната белодробна и системна възпалителна реакция.
Вариантите са да се заобиколят белите дробове чрез екстракорпорална мембранна оксигенация или да се преодолеят границите за разтваряне на кислорода в тъканите и да се преодолеят бариерите за дифузия на кислорода чрез по-нататъшно използване на повишено налягане над атмосферното налягане. По време на епидемията, причинена от вируса SARS-Cov-1, при пациентите с тежък остър респираторен синдром, прилагането на кислород е много ефективен метод за терапия в ранния стадий на заболяването. Същото се съобщава и за настоящата пандемия от SARS-Cov- 2.
Значителни са резултатите от лечението с ХБО на пациенти с тежък до умерен синдром на ARDS при проведени между 3 и 8 хипербарни лечебни сеанса в допълнение към обичайните терапевтични грижи. Симптомите на хипоксия са се подобрили още при първото лечение и насищането с кислород значително се е увеличило. Средното дневно насищане с кислород се е подобрило до и над 95% в течение на лечебния курс. След ХБО резултатите от КТ на гръдния кош показва значително подобрение на белодробната функция. За лечението е следван следният протокол:
- Провежда се ХБО веднъж дневно в многопостова хипербарна камера.
- Веднага след влизането им в камерата, пациентите започват да дишат кислород до края на декомпресията без да свалят маските, с цел превенция на разпространението на инфекцията.
- Барокамерата се компресира до 2.0 ATA за 15 минути. Времето за престой на зададеното налягане е 90 минути при първия терапевтичен сеанс и 60 минути за следващите.
- Декомпресията до атмосферното налягане се провежда за 20 минути.
ХБО е по-добър метод за лечение от механичната вентилация, защото при ХБО има по-висок индекс на оксигенация и по-голям достъп на кислород до тъканите, тъй като кислородът се разтваря в плазмата и се пренася по-ефективно до клетките.
Някои изследователи установяват, че използването на ХБО е алтернативно лечение, което ще предпази пациентите от интубиране.
Препоръките на българските лекари от ВМА за протокол при провеждане на ХБО за лечение на пациенти с COVID-19 особено при наличие на тежка остра респираторна инфекция и съмнения за развитие на ARDS (дихателна честота над 30 вдишвания/минута и сатурация под 93%) са следните:
- по един терапевтичен сеанс с ХБО дневно за 5 до 10 дни, като след петия сеанс има 2 дни почивка;
- първият сеанс е 90 минути при налягане в барокамерата от 1.6 АТА (6 метра), следващите сеанси са с продължителност от 60 минути на 1.6 АТА;
- времето за компресия до оказаното налягане или дълбочина е според възможността за изравняване на пациента, но не по-бързо от 10 минути;
- времето за декомпресия до 0 метра е 5 минути;
- веднага след влизането на пациента в барокамерата се поставя кислородната маска и тя се сваля непосредствено преди излизането от барокамерата.
Времето за компресия и декомпресия не се включва във времето за престой.
Има множество доказателства, че ХБО в голяма степен позволява на кислорода да достигне до артериолите въпреки увредата на алвеоларните стени и нарушаване на кислородната дифузия.
Досегашният опит показва, че ХБО може да бъде добра възможност за болни, които все още не са интубирани, като начин да се предотврати интубация. Пациенти, които вдишват 6литра кислород с канюла или маска и продължават да са хипоксични, се насочват към интубация. При такива пациенти ХБО може да бъде в състояние адекватно да оксигенира кръвта и да забави или да предотврати необходимостта от интубация.
Според клиницистите от ВМА е възможно ХБО да бъде „мост“, през който пациентите да преминат и преодолеят нуждата от интубация, както и, че ХБО има добавъчен противовъзпалителен ефект.
ХБО е изключително подходяща за третиране на симптомите и последствията от COVID-19 обединени в така наречения синдром ПОСТ COVID – 19. ПОСТ COVID-19 синдромът е съвкупност от симптоми, описани за първи път при пациенти, възстановяващи се след тежка инфекция от COVID-19. Синдромът се характеризира с когнитивно увреждане, умора и други неврологични симптоми. С течение на времето са натрупани данни за пациенти с леко до умерено изразен по продължителност ПОСТ COVID-19 синдром. След наскоро публикувани проучвания, повечето от преболедувалите COVID-19, се възстановяват в рамките на няколко седмици. Въпреки това от 50% до 80% от прекаралите инфекцията имат проблемни симптоми в продължение на 3 месеца след началото на COVID – 19. След възстановяването от COVID-19 също, много пациенти продължават да страдат. Наблюдавани са няколко свързани по между си проблема: продължително възпаление на мозъка (енцефалит), намален приток на кръв към мозъка и автоимунна реакция с производство на антитела, атакуващи собствената мозъчна тъкан.
Един от вариантите за елиминиране на хипоксията, намаляване на невро-възпалението е хипербарната кислородна терапия (HBOT). Липсата на кислород, т.е. хипоксията е една от най-честите причини за появата на множество заболявания, увреждане на клетките и дегенеративни заболявания. Всяко заболяване, протичащо с исхемия (липса на кислород в тъканите) или съпътстващ оток или възпаление се повлиява положително от HBOT. HBOT подобрява оксигенацията на тъканите, така че има положителен ефект за лечение на синдрома ПОСТ COVID.
Комбинираното действие на хипероксия и хипербария може да ангажира регенеративните процеси, включително пролиферация и мобилизация на стволови клетки с антиапоптотични и противовъзпалителни фактори.
Протоколът HBOT по време на новите клинични изпитвания, координирани от Медицински център Шамир се прилага в многоместна камера. Протоколът включва 40 сесии – 5 сесии на седмица в продължение на два месеца. Третираната група е подложена на 100% кислород с маска при 2 ATA за 90 минути с 5-минутни въздушни паузи на всеки 20 минути.
Предвид, че тази пандемия все още се разпространява динамично, а вирусът е все още недостатъчно проучен, има спешна необходимост от търсене на ефективни както профилактика, лечение така и от рехабилитация на пациентите, страдащи от продължителния, инвалидизиращ живота, ПОСТ COVID-19 синдром. Това поставя на дневен ред неоспоримата значимост на ХБО, като алтернативно животоспасяващо лечение, чиито ефекти вече са доказани в клиничната медицина.
Настоящата статия е извадка от публикация на доц. Н. ШОПОВ, Д. ДОНЧЕВ в Списание Военна Медицина – ОФИЦИАЛНО ИЗДАНИЕ НА ВОЕННОМЕДИЦИНСКА АКАДЕМИЯ
И БЪЛГАРСКОТО НАУЧНО ДРУЖЕСТВО ПО ВОЕННА МЕДИЦИНА
ISSN-1312-2746 ; LXXII 2/2020
София 1606, ВМА
ул. „Св. Георги Софийски“, № 3
РЕДАКЦИОННА КОЛЕГИЯ
Генерал-майор проф. д-р Венцислав Мутафчийски, дмн, FACS
(главен редактор)
Полковник доц. д-р Георги Попов, дм
(заместник главен редактор)
Доц. Вирсавия Васева, дм
(научен секретар)
Чл.-кор. проф. д-р Николай Петров, дмн
Проф. д-р Ивона Даскалова, дмн
Проф. д-р Любомир Алексиев, дм
Проф. д-р Илия Салтиров, дмн
Проф. д-р Кириен Кьосев, дм
Полковник проф. д-р Ивайло Даскалов, дм
Полковник доц. д-р Владимир Василев, дм
Проф. д-р Евелина Одисеева, дм
Проф. д-р Константин Рамшев, дм